El «vector de transmisión» de la malaria, el responsable involuntario de transportar el parásito de un huésped a otro, es un animal que ha sido descrito como el mayor asesino de humanos de la historia: el mosquito.1 ¿Sabías que hay más de 3.000 especies diferentes? Unas miden 3 mm, otras hasta 18. Las hembras de algunas viven dos semanas; las de otras hibernan y pueden vivir más de 6 meses. Estos insectos nos acompañan desde los orígenes de la humanidad, pero mucho antes ya martirizaban a dinosaurios, mamíferos, aves, reptiles y anfibios.

La transmisora de la malaria entre humanos es la hembra del mosquito Anopheles (un género que agrupa a cientos de especies2): absorbe el parásito al picar a una persona infectada, y lo transmite al picar después a una persona sana. Los machos no son una amenaza porque se alimentan solo de néctar y azúcares. Aunque las hembras siguen esa misma dieta, no pueden reproducirse sin el complemento nutricional de la sangre, imprescindible para que sus huevos maduren.

Los mosquitos se encargan del transporte, pero nuestro verdadero enemigo es el parásito Plasmodium. Sus más de 200 especies han desarrollado múltiples estrategias para infectar a sus huéspedes, que incluyen aves, roedores y primates como nosotros. Aunque Plasmodium es un organismo unicelular, entre 35 y 70 veces más fino que un cabello humano, tiene un ciclo de vida muy complejo: cambia de forma y se reproduce varias veces. Las especies que atacan a los humanos3 han evolucionado para aprovechar a la perfección nuestra incómoda relación con los mosquitos.

Cuando una hembra de Anopheles pica a un humano infectado, ingiere hasta varios miles de parásitos en forma de gametocitos, una fase relativamente benigna en la que están preparados para abandonar a su huésped humano. Dentro del mosquito, los gametocitos se instalan en el intestino medio, donde se reproducen y multiplican. En ese proceso, adoptan una nueva forma: esporozoítos. Miles o decenas de miles viajan hasta las glándulas salivares del mosquito, donde se acomodan esperando su siguiente salto. Cuando la hembra de mosquito hambrienta pica a un humano, no solo bebe su sangre: también introduce en su piel decenas o cientos de esporozoítos4, que intentan abrirse paso hasta el torrente sanguíneo. Basta con que unos pocos lo logren para que la infección progrese.

Aunque es desagradable imaginar parásitos en la sangre, el verdadero ataque aún no ha comenzado. Los esporozoítos son solo una avanzadilla que viaja rápidamente a un escondite perfecto: el hígado. Este órgano procesa continuamente compuestos extraños —que llegan desde los intestinos a través de la vena porta— y tiene mecanismos para evitar respuestas inmunes desproporcionadas. Ocultos en las células hepáticas5, los esporozoítos se desarrollan y multiplican: cada uno se transforma en miles o decenas de miles de merozoítos.6 Cuando están listos, en una gran oleada, se deshacen de las células utilizadas y se sumergen de nuevo en el torrente sanguíneo.7

Hasta ese momento, la persona infectada no tenía síntomas. La actividad de los merozoítos en la sangre, en cambio, dispara todas las alarmas. Rápidamente penetran en sus auténticas víctimas: los glóbulos rojos. En su interior, se alimentan de la hemoglobina y se reproducen hasta reventar los glóbulos y volver al torrente sanguíneo para infectar a los siguientes. El sistema inmune reacciona ante la agresión, pero su respuesta no es una operación militar de precisión: es más bien un bombardeo masivo que puede destruir hasta diez glóbulos rojos sanos por cada uno infectado.

Los planes del parásito no terminan aquí porque, aparte de multiplicarse, va a necesitar infectar a otros huéspedes. En algunos glóbulos rojos, el merozoíto invasor no se multiplica, sino que se transforma en un gametocito como los que absorbió el mosquito que inició la infección. En esa forma inocente, el parásito puede sobrevivir en los glóbulos rojos desde unos pocos días hasta varias semanas, esperando discretamente a ser ingerido por un nuevo mosquito de camino a su siguiente víctima humana.

Aunque parezca mentira, un caso de malaria leve puede quedarse en síntomas confundibles con los de una gripe.8 El problema es que un caso leve puede convertirse en grave en muy poco tiempo, dependiendo del estado de salud, de la eficacia de la respuesta inmune y de si se recibe tratamiento rápidamente o no. La hemoglobina de los glóbulos rojos no es solo el alimento favorito de Plasmodium, sino también una proteína esencial que transporta el oxígeno desde nuestros pulmones a los tejidos. La falta de hemoglobina es lo que llamamos anemia. Al principio provoca fatiga, debilidad o falta de concentración. Si no se revierte, puede terminar en dificultad respiratoria, insuficiencia cardiaca e incluso la muerte.

Los niños pequeños son más vulnerables porque su sistema inmune no está plenamente desarrollado. La primera infección es especialmente peligrosa. Una de las complicaciones más frecuentes es la malaria cerebral. Los glóbulos rojos infectados tienen una superficie alterada que se adhiere a los pequeños vasos sanguíneos del cerebro. La acumulación de glóbulos adheridos reduce el riego sanguíneo y provoca inflamación. La respuesta inmune ayuda a combatir los parásitos, pero empeora la inflamación. Los síntomas iniciales incluyen confusión, delirios y convulsiones. Si la enfermedad no se trata urgentemente, desemboca en un coma profundo. En muchos casos, el niño muere.9

El segundo grupo más vulnerable son las mujeres embarazadas. Al igual que en el cerebro, los glóbulos rojos infectados se adhieren a la superficie de la placenta que está en contacto con la sangre de la madre. Allí el sistema inmune no puede destruir los parásitos de forma efectiva. La inflamación, la anemia y múltiples complicaciones pueden resultar fatales, tanto durante el embarazo como en el parto y el posparto. El bebé también se ve afectado. Se estima que el bajo peso al nacer a causa de la malaria es responsable de cien mil muertes neonatales al año.10

Es un horror.

La paradoja de la malaria es que una enfermedad tan terrible se puede evitar de forma muy barata y eficaz. La investigación demuestra que hay dos programas en los que el dinero adicional tiene un impacto enorme. El primero es la distribución de mosquiteras tratadas con insecticida de larga duración. Son muy efectivas, incluso si tienen agujeros, porque los mosquitos se posan en busca de una entrada. Cada mosquitera distribuida cuesta 6 euros y protege a dos personas durante dos o tres años. La segunda medida es administrar medicación preventiva a los niños pequeños en las zonas donde la malaria es estacional. El coste es de menos de 7 euros al año por niño. Si donas regularmente a cualquiera de estos programas o al Fondo Salud Global (que los incluye), puedes proteger cada año a decenas, cientos o miles de personas. Y no solo eso: las cifras demuestran que, por cada 3.500 a 5.000 euros destinados a estos programas, sabrás que has salvado una vida.

Por suerte, en países como España, la malaria se erradicó el siglo pasado11 y los padres no tenemos pesadillas protagonizadas por Plasmodium. Pero, aunque no nos afecte directamente, puede importarnos. Podemos decidir que nos importe. Cada 70 segundos muere un niño menor de 5 años a causa de la malaria.12 No es uno de nuestros hijos, pero podría serlo: depende solo de la lotería del nacimiento, de si naces aquí o allí. Si yo fuera un padre en pobreza extrema en África subsahariana, nadie podría hacerme un mejor regalo que salvar la vida de mi hijo. ¿Podría yo hacer ese regalo a otros padres? ¿Podrías hacerlo tú?

Pero hay un problema: las vacas cuestan dinero. Si en vez de comprar una vaca hubieras dado ese mismo dinero directamente a la familia, ¿habrían estado igual de bien? ¿Quizás incluso mejor? Esta es la pregunta que plantea el cash benchmarking (considerar las entregas de dinero como referencia contra la que comparar la efectividad de cualquier programa), y la respuesta suele ser incómoda: en muchos casos, dar el dinero funciona mejor.

¿Por qué muchos programas no superan a las entregas de dinero?

La razón es parecida a la de los regalos de cumpleaños. Cuando alguien te regala algo que no necesitas (un vale regalo de una tienda en la que nunca compras, un libro que no te interesa), el regalo tiene menos valor para ti que lo que costó. Tu familia y tus amigos no suelen saber tan bien como tú qué necesitas, ni tienen tanta motivación como tú para acertar.

Con la ayuda a los demás ocurre lo mismo. Una ONG que regala vacas no sabe si cada familia receptora tiene buenos pastos cerca, si hay mercado para los productos lácteos en su zona o si preferiría invertir ese dinero en otra cosa. Cuando la familia recibe dinero en vez de una vaca, puede elegir lo que más le conviene y tiene todos los incentivos para aprovecharlo al máximo.

No es solo teoría. En estudios que comparan programas humanitarios con entregas de dinero de coste equivalente, muchas intervenciones que parecen bien diseñadas no consiguen superar a las entregas de dinero. Un ejemplo ilustrativo es Huguka Dukore, un programa de formación laboral en Ruanda de un año de duración, respaldado por USAID (la agencia de cooperación internacional de Estados Unidos) y ejecutado por una organización con experiencia. El programa mejoraba las horas trabajadas, los activos productivos y el bienestar de los participantes. Sin embargo, una entrega de dinero del mismo coste producía más mejoras en casi todos esos indicadores, además de aumentar los ingresos y el consumo del hogar.

No fue fraude ni de mala gestión. Huguka Dukore de verdad formó a sus participantes y les consiguió prácticas profesionales. Pero entregar el dinero resultó más efectivo porque las personas que recibieron el dinero sabían mejor que nadie en qué invertirlo.

Cuándo un programa sí supera al dinero

Si dar dinero fuera siempre la mejor opción, bastaría con financiar entregas de dinero a personas en pobreza extrema y cancelar el resto de programas. Pero hay situaciones concretas en las que un programa bien diseñado sí puede superar a las entregas de dinero. Entender cuáles son esas situaciones es clave para donar con criterio:

• La salud preventiva. Las personas, en todos los países y no solo en los más pobres, tendemos a infrautilizar la prevención sanitaria. Lo vemos en lo que nos cuesta ponernos la vacuna de la gripe o ir al dentista cuando no nos duele nada. En contextos de pobreza extrema, esta tendencia tiene consecuencias graves: en un estudio, un aumento de solo 55 céntimos en el precio de una mosquitera tratada con insecticida redujo su uso en 23 puntos porcentuales, aunque esas mismas personas gastarían mucho más en tratar la malaria una vez contraída. Programas que distribuyen mosquiteras o medicación preventiva de forma gratuita compensan este sesgo y consiguen un impacto que las entregas de dinero, por sí solas, no lograrían.

• Las externalidades positivas. Algunos programas benefician no solo al receptor directo, sino a su comunidad. Los incentivos a la vacunación protegen tanto al niño vacunado como a quienes le rodean, al reducir la transmisión de enfermedades. Dado que cada persona solo tiene en cuenta su beneficio individual al decidir en qué gastar, el nivel de vacunación que resulta de decisiones individuales es inferior al óptimo para la comunidad.

• La capacidad de negociación colectiva. Gobiernos y grandes organizaciones pueden conseguir medicamentos y suministros a precios que ningún individuo obtendría por su cuenta. Este tipo de ventaja de escala permite que el dinero donado rinda mucho más que si se entregara a los beneficiarios para que compraran esos mismos productos en el mercado.

El criterio que usa GiveWell

La pregunta «¿es esto mejor que dar el dinero directamente?» obliga a cualquier programa a justificar su existencia con evidencia, no con buenas intenciones. El evaluador independiente GiveWell dedica más de 70.000 horas de investigación al año a identificar los programas benéficos más efectivos y usa esta misma lógica como base de su metodología.

GiveWell toma como referencia el coste-efectividad de las entregas de dinero a personas en pobreza extrema: en concreto, mide cuánto aumenta el consumo (el uso de bienes y servicios) de los receptores, sin contar otros beneficios como las mejoras en salud o el efecto positivo en la economía local. Solo recomienda programas cuyo impacto estimado sea al menos ocho veces superior a esa referencia.

Es un listón muy alto y muy pocos programas lo superan. Si, además, un programa logra mantener excelentes ratios de coste-efectividad a lo largo de los años, pasa a la categoría que GiveWell denomina top charities. Esa selección extremadamente exigente son los programas que financiamos con nuestro Fondo de Salud Global.

Este artículo está basado en una publicación de ozymandias en el EA Forum sobre la importancia del cash benchmarking en la evaluación de programas humanitarios.

La realidad fue muy distinta. Había que empujar el carrusel sin parar para bombear agua, así que dejaba de ser un juego divertido para los niños. Al final, eran las mujeres quienes acababan empujándolo durante horas: un trabajo agotador, especialmente para las más mayores. Las bombas manuales que tenían antes eran mucho más fáciles de usar y nadie les había consultado sobre el cambio. Otro problema fue el mantenimiento: algunas bombas estuvieron averiadas durante meses y nadie respondía a las llamadas de reparación. Se habían destinado millones de dólares a una idea aparentemente perfecta y acabó dejando peor a las personas a quienes pretendía ayudar.

La PlayPump es un caso extremo, pero ilustra algo habitual: muchos programas de ayuda no se evalúan de forma rigurosa. Y cuando se evalúan, los resultados sorprenden. Algunos programas no funcionan o logran muy poco impacto. Otros incluso tienen un impacto negativo. Y unos pocos sí que funcionan extraordinariamente bien. Tan bien que su impacto puede ser decenas de veces mayor: 50 € al mes, bien dirigidos, pueden lograr más que 1.000 € donados a un programa promedio. La pregunta más importante a la hora de ayudar a los demás no es cuánto donar, sino cómo hacerlo.

Evidencia, datos y personas reales

Trabajo en Ayuda Efectiva, una fundación que selecciona y financia los programas benéficos más efectivos a nivel global. Nuestro objetivo es ayudar a quienes se preguntan: ¿cómo puedo donar con el mayor impacto posible? Llevamos años intentando responder a esta pregunta con rigor, basándonos en la mejor evidencia disponible. Ahora traemos a Substack una selección de las ideas y datos que más nos han sorprendido, junto a historias de vidas muy distintas a las nuestras.

Plantearemos preguntas incómodas. ¿Sirve apadrinar a un niño? ¿Es posible que un programa de prevención del crimen juvenil empeore las cosas? ¿Qué pasa realmente con la corrupción en la ayuda?

Compartiremos datos que cambian la perspectiva: la mitad de la población mundial vive con menos de 211 € al mes, ajustados ya al coste de vida de cada país. Tú, leyendo esto, probablemente estés en el 5% con mayores ingresos del mundo.

Y contaremos historias de personas reales. Una madre en Nigeria que recorría a pie caminos de arena bajo el sol para vacunar a su bebé. Un niño en Mali que perdía la vista de noche, hasta que una cápsula de vitamina A de 2 € cambió su salud por completo. Pero no para dar pena y recurrir a la manipulación emocional, sino porque los números cobran sentido cuando les ponemos cara.

El hilo conductor será cuestionar lo que damos por hecho al ayudar a los demás, mirar qué dice la evidencia y ver qué pasa en la vida de las personas cuando se aplica: qué funciona, qué no funciona y por qué la diferencia importa.

Si te interesa, te animo a suscribirte.

— Joan Montoya, Ayuda Efectiva